国家开放大学学生自愿退学申请表

姓  名

性 别

班号

学号

入学时间

  年      春（    ）/ 秋（    ）  季

教学点

分校

身份证号

学生类别

开放学生

学习层次

专业

  退学原因：

申请人签名：

年   月   日

教学点主管部门意见：

（公章）

经手人签字：　　　                               年   月   日

分校主管部门意见：

（公章）

经手人签字：  　                                 年   月   日

省电大主管部门意见：

（公章）

     年   月   日